مرکز مشاوره و خدمات مامایى سلامت مادران

امادگى دوران باردارى، زایمان، بعد از زایمان و پرورش کودك

اندوه بعد از زایمان

بررسی تاثیر آموزش تن آرامی پیش رونده عضلانی به زنان باردار گروه پر خطر  ، بر شدت اندوه بعد از زایمان

فرزانه رحیمی* [1]، محبوبه احمدی [2] ،فیروزه روستا [3]،دکتر حمید علوی مجد[4]،محبوبه والیانی[5]،سیدمحمد مهدی کهنگی[6]

1- مربی ، کارشناس ارشد مامایی ، گروه مامایی ، دانشکده پرستاری و مامایی ، واحد نجف آباد، دانشگاه آزاد اسلامی ، نجف آباد، اصفهان ، ایران. (نویسنده مسئول)

2- مربی ، کارشناس ارشد مامایی ، گروه مامایی ، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی ، تهران ، ایران.

3- کارشناسی ارشد مامایی

4- دانشیار ، دکترای آمارحیاتی ، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی ،گروه آمار زیستی ، تهران ، ایران.

5- مربی ،کارشناس ارشد مامایی ،گروه مامایی ، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی اصفهان ،اصفهان ، ایران.

6- کارشناسی ارشد پرستاری.

چکیده

مقدمه: اندوه بعد از زایمان از جمله عوارضی است که می تواند بر سلامت مادر و چگونگی ارتباط وی با نوزاد و در نتیجه سلامتی جسمی و روانی او تاثیر گذارد.بنابراین پیش گیری از آن می تواند در سلامت روانی خانواده موثر باشد.هدف از این مطالعه بررسی تاثیر آموزش تن آرامی پیش رونده عضلانی به مادران باردار گروه پرخطر ، بر شدت اندوه پس از زایمان می باشد.َ

مواد و روش ها: این مطالعه یک پژوهش کار آزمایی بالینی است که در آن 150 نفر از زنان باردار گروه پرخطر مراجعه کننده به مراکز بهداشتی درمانی شهر شهرضا در سال 1392 به طور تصادفی در دو گروه کنترل و مداخله تقسیم شدند(75نفر در گروه کنترل ، 75 نفر در گروه تن آرامی). گروه کنترل فقط مراقبت های معمول دوران بارداری و گروه مداخله مراقبت های معمول دوران بارداری به همراه آموزش تن آرامی به روش پیش رونده عضلانی (جاکوبسن)دریافت می کردند.در نهایت در روزهای اول و سوم و دهم بعد از زایمان ، شدت اندوه با استفاده از ابزار خودسنجی افسردگی زونگ سنجیده شده است.

نتایج: دو گروه مداخله و کنترل از نظر متغیر های دموگرافیک و مامایی تفاوت آماری معنی داری نداشته اند.(Pvalue>0/05)اختلاف آماری معنی داری در شدت اندوه پس از زایمان در روز اول  در گروه کنترل و مداخله دیده نشد.(Pvalue>0/05) اما اختلاف آماری معنی داری در شدت اندوه پس از زایمان در گروه مداخله و کنترل در روزهای سوم و دهم بعد از زایمان نشان داده شده است(Pvalue<0/05).

نتیجه گیری:نتایج این مطالعه نشان می دهد که آموزش تن آرامی پیش رونده عضلانی روش بی خطر و مفید در کاهش شدت اندوه مادران گروه پرخطر می باشد. کلید واژه ها: تن آرامی پیش رونده عضلانی ،زنان باردار گروه پرخطر، اندوه پس از زایمان

 

       Effect of Progressive Muscle Relaxation Training  to Pregnant  High Risk Women on Postpartum Blues

Rahimi F(MSc)*[7], Ahmadi M(MSc)[8],Rosta F [9],Alavi Majd H(PhD)[10] , Valiani M(MSc) [11] , Kahangi M(MN) [12]

1- Department of Midwifery , Faculty of nursing & midwifery , Najafabad  Branch , Islamic azad  university , Najafabad  , Isfahan , Iran. (Corresponding Author).

2- Department of Midwifery , Shahid Beheshti university of Medical Sciences , Tehran , Iran .

3-Master of Midwifery

4- Department of Biostatistics, Shahid Beheshti university of Medical Sciences,Tehran,Iran

5- Department of Midwifery, Isfahan university of Medical Sciences, Isfahan,Iran

6- Master of Nursing.

Abstract

Background and Objectives : Postpartum blues  complications  that can affect the  health of the mother and her relation with her baby and  her  physical and psychological health. The aim of this study was to investigate the effect of Progressive Muscle Relaxation Training  to Pregnant  High Risk Women on Postpartum Blues.

Methods: This clinical trial is a research study in which 150 pregnant high risk women referred to health centers in shahreza city in 1392 were divided randomly into two groups, control and intervention (75 subjects as relaxation group,75 subjects as control group). The control group only received routine pregnancy care and case group received  routine pregnancy care and Progressive Muscle Relaxation Training ( Jacobsen).Severity of postpartum blues was evaluated by Zung self rating depression scale on the 1st , 3rd ,10th days after birth in case and control groups .

Results: Intervention and control groups in terms of demographic and obstetric variables were not significant (P>0/05).Mean of postpartum blues on the 1 st day after delivery showed no significant difference between case and control group(P>0/05) But Mean of postpartum blues on the 3rd and 10th  days  after delivery showed significant difference between case and control group(P<0/05) .

Conclusion: The results of this study showed that progressive muscle relaxation training, safe and effective method in reducing postpartum blues severity in high risk mothers groups.

Keywords: Progressive Muscle Relaxation , Pregnant High Risk Women ,Postpartum Blues

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

مقدمه:بی تردید بارداری و زایمان اوج هنرنمایی خلقت و از مظاهر قدرت الهی است. حاملگی و زایمان می تواند بر احساسات ، رفتارها و تفکرات زنان تاثیر عمیقی بگذارد{1}. در طول بارداری و زایمان تغییرات شگرفی در حیات زنان رخ داده که آنها را به محرک های روانی بسیار حساس ساخته و گاهی سبب بروز مشکلات روانی در آنان می گردد{2}. طبق گزارش سازمان بهداشت جهانی تا سال 2020بیماری های خلقی دومین عامل ناتوانی را در سراسر دنیا تشکیل خواهند داد{3}. در دوره بعد از زایمان بیشترین احتمال بروز اختلالات خلقی شامل اندوه، افسردگی و سایکوز وجود دارد ، که تاثیر نامطلوبی بر سلامت روحی ، جسمی و متعاقبا کیفیت زندگی زنان خواهند گذاشت (4) شایع ترین اختلال خلقی در دوره پس از زایمان ، اندوه پس از زایمان می باشد ، که شیوع آن حدود 80-50% بوده که البته در کشورها و نژادهای مختلف متفاوت می باشد{5-2-6}. به طوری که در زنان جنوب آفریقا 81-59% ، عربستان 50-21% ، گابن 55% و ژاپن 17% گزارش شده است{2- 6}. این اختلال خفیف بوده و خود به خود محدود می شود و غالبا بعد از 3-2روز فروکش می نماید اما گاهی اوقات تا10روز نیز پای برجا می ماند{7}.علائم این اختلال ترس ، تحریک پذیری ، خواب آلودگی ، اختلال در تمرکز و سردرد و تخیلات غیر طبیعی و........ می باشند{8}.عوامل مختلفی را در بروز آن موثر دانسته اند که از جمله آنها تغییرات بیوشیمیایی ، روانی ، اجتماعی و فرهنگی می باشند که هیچ کدام از آنها به عنوان عامل اتیولوژیک اصلی شناخته نشده اند{6}. اما اغلب به وقوع تغییرات شدید هورمونی بلافاصله بعد از زایمان نسبت داده می شود {4}. برخی از محققان ، دلیل آن را احساس جدایی از مادر ذکر نموده اند ، زیرا مادر مدتها با جنین زندگی کرده و با تغییرات ایجاد شده در حاملگی تطابق یافته است. با وقوع زایمان ، کلیه ی موارد ذکر شده از بین می رود و مادر احساس خلا می کند . این آسیب پذیری به همراه احساس نا امنی و بی کفایتی در نقش جدید مادری ، سبب کاهش اعتماد به نفس مادر می شود {9}.نکته دیگر اینکه ارتباط میان مادر و نوزاد نیز در این افراد خدشه دار شده ، احتمال بروز مشکلات روانی ، رفتاری و نقص مهارتهای یادگیری در کودکان این مادران به طور چشم گیری افزایش دارد{8}. اندوه بعد از زایمان می تواند زمینه ساز بروز افسردگی بعد از زایمان نیز باشد، به همین علت می تواند بستر مناسب را برای بروز و تشدید از هم گسیختگی روابط خانوادگی فراهم نماید{10- 11}.اندوه بعد از زایمان همچنین وابستگی عاطفی مادر و نوزاد را کاهش می دهد{10}.کاهش وابستگی عاطفی باعث کاهش اعتماد به نفس و تطابق کمتر مادر با نقش مادری می گردد{12}.گرچه اندوه پس از زایمان عارضه شایعی می باشد ، اما تشخیص این اختلال عمدتا به فراموشی سپرده شده است ، لذا مداخلات زودهنگام برای به حداقل رساندن علائم و پیشگیری از آن ضروری است{4}.قدامات پرستاری و مامایی متفاوتی به عنوان شیوه های درمانی جایگزین برای کمک  جهت دستیابی به نیازهای روانی و جسمانی افراد انجام شده است که شامل :تصویر سازی ذهنی ، تن آرامی، موسیقی درمانی و ماساژ می باشد{13}. همچنین آموزش های دوران بارداری می تواند نقش به سزایی در کاهش بیماری ها و اختلالات روانی در دوران بارداری و پس از زایمان و همچنین ارتقای سلامت جسمی و روانی افراد  داشته باشد. آموزش های دوران بارداری به خصوص در جمعیت ها وزیر گروه های مادران باردار پرخطر یکی از مهم ترین عوامل موثر پیشگیری کننده از وقوع مرگ و میر و کاهش دهنده عوارض پری ناتال و افسردگی و اختلالات روانی پس از زایمان  و مسائل متعاقب آن است {14}. آمار مادران باردار گروه پرخطر در ایران که نیازمند مراقبت های ویژه هستند6/76%می باشد{15}.در زنان باردار گروه پرخطر احتمال افزایش روان پریشی ،اضطراب، افسردگی، اختلالات روانی،گوشه گیری، اختلال خواب و خوراک ،ترس مرضی و احساس تنهایی در دوران بارداری و پس از زایمان بیشتر می باشد{16}. همچنین در  زنان باردار گروه پرخطر احتمال بروز مشکلات رفتاری و خلقی در کودکانشان بیشتر می باشد{17}. زنان باردار گروه پرخطر شامل زنان زیر 18سال-بالای35سال-مرتبه حاملگی بالاتر از پنج-زنان با سابقه زایمان زودرس-زایمان دیررس- وجود خونریزی در حاملگی اخیر- وجود علائم پره اکلامپسی - زنان دارای عفونت ادراری-معتادین به مواد مخدر و الکل و تنباکو-وزن زیر 50کیلوگرم قبل از بارداری-کوتاه قدی مادر(کمتر از150 سانتی متر)-افزایش وزن ناکافی و یا افزایش وزن بیش از حد در طی بارداری- مبتلایان به بیماری های مقاربتی- آنمی و ناسازگاری های خونی- بیماری های تیروئیدی- قلبی-کلیوی- فشارخون- کبدی- دیابت-لوپوس و سرطان-آسم-صرع- وجود سابقه سقط و یا مرگ داخل رحمی-سرویکس نارسا و ناهنجاری های رحمی- فاصله کم بین حاملگی ها -داشتن بیماری های روانی و عقب ماندگی ذهنی -حاملگی در زنان ازدواج نکرده-حاملگی ناخواسته-ناباروری-تاریخچه بچه آزاری و یا آزار از طرف همسر فرد-از هم گسیختگی خانوادگی و عدم حمایت کافی-درآمد ناکافی و عدم انجام مراقبت های معمول بارداری -سابقه ناهنجاری در جنین های قبلی-حاملگی چند قلویی-سزارین قبلی-سابقه لیبر طول کشیده و زایمان سخت یا زایمان با ابزار-جفت سر راهی-دکلمان جفت-تماس با اشعه و مواد شیمیایی و آلوده کننده های صنعتی می باشد{18 - 19 – 20}.مطالعات انجام شده نشان داده است که تن آرامی باعث آرامش و کاهش بروز مشکلات روانی می گردد ، تن آرامی مجموعه ای از تمرین های عصبی و عضلانی است که به مادر کمک می کند تا دوران بارداری و مراحل مختلف لیبر را با کمترین عوارض سپری نماید .یکی از اثرات مهم استفاده از روش های تن آرامی ، افزایش آرامش و دلبستگی مادر به نوزاد می باشد که می تواند باعث مقابله بهتر مادر در برابر فشارهای روانی شود {12}.از جمله روش های تن آرامی رایج در دوران بارداری شامل: تن آرامی پیش رونده عضلانی (جاکوبسن) ،تن آرامی روانی(میتچل)،تنفس آگاهانه، تصویر سازی ذهنی و روش تعلیم به خود می باشد{21}.تن آرامی پیش رونده عضلانی(جاکوبسن) ،توسط Jacobson درسال1934 پایه گذاری گردیده است و از دسته ریلکسیشن های فعال و عضله به ذهن می باشد. در تکنیک های عضله به ذهن، با انقباض عضله و سپس شل کردن آن، توجه را به عضلات قسمتهای مختلف بدن و سپس استراحت آنها معطوف می داریم. در این روش ذهن می آموزد که بر اجزاء مختلف بدن متمرکز شده و با این تمرکز از محیط بیرون جدا گشته، رهایی را تجربه نماید و به این وسیله به آرامش دست یابد. در واقع در این روش، با انجام انقباض و سفت کردن عضله، توجه ذهن را از محیط بیرون به درون بدن متمایل می سازیم. همچنین در این روش می توان انقباض و رهایی عضلات را به صورت جداگانه(هر عضله به تفکیک و جداگانه مثل عضله بند اول انگشت سبابه سپس عضله بند دوم آن و ...)، گروهی(چند عضله با هم مثل عضلات ناحیه ساق پا و سپس عضلات ران پا) و یا حتی در نیمی از بدن (همه عضلات سمت راست بدن و سپس همه عضلات سمت چپ بدن، نیمه بالایی بدن یا نیمه پایینی بدن) انجام داد {22و23}.این تمرینات می تواند در حاملگی های پرخطر و زایمان های پرخطر موجب بهبود پیامد حاملگی شود {24} همچنین این تمرینات ، بروز اختلالات خلقی و افسردگی بعد از زایمان و میل شیردهی را در مادران افزایش می دهد {25}. تمرینات تن آرامی آثار تحریکی سیستم سمپاتیک را کاهش می دهد و تعادلی بین سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک ایجاد می کند و تعداد تنفس و ضربان قلب را کاهش و نوعی احساس امنیت و آسودگی را ایجاد می نماید{26}. با توجه به نتایج موفقیت آمیز تن آرامی در بارداری، می توان آن را به عنوان یک راهکار مناسب برای آرامش فکری و افزایش رابطه و دلبستگی مادر استفاده نمود {27}. با در نظر  گرفتن شیوع بالای اندوه پس از زایمان و تاثیر نامطلوب آن بر فرد و روابط خانوادگی و با توجه به اهمیت حاملگی های پرخطر و فواید بیشمار تن آرامی و نظر به اینکه در حال حاضر تاکنون مطالعه ای با این اهداف در این زمینه بر روی زنان باردار گروه پرخطر ، که بیشتر مستعد اندوه و افسردگی بعد از زایمان هستند ، در ایران انجام نشده است ، این مطالعه با هدف بررسی تاثیر آموزش تن آرامی پیش رونده عضلانی به زنان باردار گروه پرخطر  بر شدت اندوه بعد از زایمان ، انجام شده است.

مواد و روش ها: این مطالعه به روش کار آزمایی بالینی تصادفی ، با هدف بررسی تاثیر آموزش تن آرامی پیش رونده عضلانی به زنان باردار گروه پرخطر  ، بر شدت اندوه پس از زایمان ، در مراکز بهداشتی-درمانی شهر شهرضا، در طی اواسط مهرماه تا فروردین ماه سال1393 انجام گرفته است.پژوهشگر با مراجعه روزانه (به جز روزهای تعطیل) به این 5مرکز بهداشتی –درمانی منتخب شهر شهرضا ، برای تمامی زنان باردار گروه پرخطر 35-32هفته مراجعه کننده به این مراکز،پرسشنامه اطلاعات فردی و بارداری را تکمیل نموده است. نمونه هایی که تمایل شرکت در مطالعه و معیارهای ورود به مطالعه شامل (توانایی خواندن و نوشتن ، نداشتن سابقه بیماری روانی ، داشتن سن بارداری 32تا35هفته (براساس تاریخ دقیق اولین روز  آخرین قاعدگی یا سونوگرافی زیر20هفته) و عدم انجام تمرینات تن آرامی قبل و یا حین ورود به مطالعه)را داشتند ، به طور تصادفی و با راهنمایی استاد محترم آمار و با استفاده از جدول اعداد تصادفی در دو گروه 75نفره ،تن آرامی و کنترل،قرار گرفتند. به این صورت که نمونه ها به ترتیب ورود شان به مطالعه بر اساس جدول اعداد تصادفی در دو گروه تن آرامی و کنترل قرار گرفتند.حجم نمونه با استفاده از فرمول زیر و با استفاده از راهنمایی های استاد محترم آمار 150نمونه ، برآورد گردید.

با توجه به اینکه در سه ماهه سوم بارداری میزان اضطراب افزایش و تغییرات روحی و روانی بیشتر می باشد و از نظر بازه زمانی این دوره به زمان زایمان نزدیک می باشد ، در نتیجه تاثیر گذاری تمرینات تن آرامی بر شدت اندوه بعد از زایمان بیشتر خواهد گردید.از تمامی نمونه ها رضایت نامه کتبی جهت شرکت در مطالعه، قبل از ورود به مطالعه گرفته شده است. نمونه ها در گروه تن آرامی، در شش گروه (14-10نفره) قرار گرفتند و هر گروه به طور مجزا در روزهای مجزا  (در ساعت و زمان و مکان مشخص) 4جلسه ی 90 دقیقه ای کلاس آموزش تمرینات تن آرامی پیش رونده عضلانی  در طی 4هفته (هفته ای یک جلسه) را دریافت می کردند . پژوهشگر شخصا در کلاس های آموزشی وظیفه ی آموزش و پی گیری تمامی گروه ها را بر عهده داشته است. تمامی آموزش های تمرینات تن آرامی پیش رونده عضلانی با هماهنگی و مشورت با پزشک معالج  و یا پزشک مراکز بهداشتی-درمانی و مشورت با یک روان پرستار  صورت می گرفت. محتوی آموزشی جلسات به این صورت بوده است که در ابتدای هر جلسه آموزش مبانی مهم و شایع در دوران بارداری در طی 40دقیقه ، مروری بر مطالب آموزشی و تمرینات انجام شده در جلسه ی قبل و دریافت و کنترل چک لیست ثبت انجام تمرینات تن آرامی در منزل و پاسخ به سوالات نمونه ها به مدت 20دقیقه، و انجام تمرینات تن آرامی به روش جاکوبسن (تن آرامی پیش رونده عضلانی)و نظارت بر صحیح بودن انجام تمرینات تن آرامی توسط نمونه ها به مدت 30 دقیقه ،بوده است.مباحث و مبانی مهم و شایع دوران بارداری که در طی کلاس های آموزشی،به نمونه ها آموزش داده می شد، شامل: تغییرات آناتومی و فیزیولوژیک و هورمونی در دوران بارداری، تاثیر تغییرات بارداری بر جسم و روان مادر باردار، راهکارهایی جهت تطابق بیشتر با تغییرات  بارداری(تغذیه مناسب-بهداشت فردی-سلامت و بهداشت روان)، آشنایی با رشد و نمو جنین در ماه های مختلف بارداری، تاثیر تن آرامی بر سلامت جسم و روان مادر، بهبود خواب، تاثیر آن در فرآیند زایمان و لزوم انجام تن آرامی در مراحل زایمان و در بهبودی بعد از زایمان، شیردهی و کاهش اندوه و افسردگی بعد از زایمان، بوده است. در انتهای جلسات آموزشی به مدت 30دقیقه، تمرینات تن آرامی به روش پیش رونده عضلانی انجام می شد از تمامی زنان باردار خواسته می شد که در حضور پژوهشگر تمرینات تن آرامی را به صورت انفرادی انجام داده تا صحت انجام تمرینات تن آرامی به تائید پژوهشگر برسد.در زمان آموزش تن آرامی از سخنرانی، نمایش عملی و سی دی آموزشی استفاده شده است.به منظور اطمینان از انجام تمرینات تن آرامی توسط زنان باردار در منزل در انتهای هر جلسه به زنان باردار چک لیست ثبت انجام تمرینات تن آرامی در منزل  به همراه سی دی و پمفلت آموزشی در مورد مشکلات شایع بارداری و تمرینات تن آرامی پیش رونده عضلانی داده می شد از مادران خواسته می شد که حداقل روزی یکبار به مدت حداقل 15دقیقه تمرینات تن آرامی را با استفاده از سی دی آموزشی که دارای موسیقی ملایمی است ،انجام دهند و در چک لیست ثبت انجام تمرینات تن آرامی در منزل ثبت نمایند.لازم به ذکر است سی دی آموزشی مورد استفاده در کلاس های آموزشی، از مرکز سلامت مادران به مدیریت سرکار خانم روستا (مربی ارشد کلاس های آمادگی برای زایمان) تهیه گردیده است.لازم به ذکر است که در گروه تن آرامی 6 نفر از نمونه ها  و در گروه کنترل 3 نفر از نمونه ها ریزش کرده اند که تمامی این ریزش ها در دو گروه مجددا جایگزین گردید و در نهایت 75 نمونه در گروه کنترل و 75 نمونه در گروه تن آرامی (در شش گروه مجزای 14-10 نفره)قرار گرفتند. به مادران باردار توصیه می شد که جهت بهبود وضعیت خواب می توانند تمرینات تن آرامی را قبل از خواب انجام دهند.لازم به ذکر است که در سال1392در مراکز بهداشتی درمانی موجود در سطح شهر شهرضا ، کلاس های آمادگی برای زایمان ، برای مادران باردار برگزار نمی گردید به طوریکه نمونه هایی که در گروه کنترل قرار داشتند هیچ گونه آموزشی را در دوران بارداری دریافت نمی کردند و فقط پمفلت آموزشی در مورد بارداری (که توسط پژوهشگر تدوین گردیده بود)به همراه مراقبت های روتین دوران بارداری را دریافت می کردند.در نهایت در روزهای اول ، سوم و دهم بعد از زایمان ، پرسشنامه اندوه بعد از زایمان برای هر دو گره تکمیل گردید.(شکل شماره 1).ابزار جمع آوری اطلاعات در این مطالعه پرسشنامه بوده است که شامل پرسشنامه اطلاعات فردی و بارداری و ابزار خودسنجی زونگ جهت سنجش اندوه بعد از زایمان می شد.ابزار خودسنجی افسردگی زونگ شامل 20سوال در رابطه به جنبه های مختلف خلق می باشد .روایی و پایایی این ابزار در مطالعات مختلف در ایران و در سطح دنیا تائید شده است{4-8-28-29}نمره 47 به عنوان نقطه برش برای وجود اندوه پس از زایمان در نظر گرفته شد{4-8}برای تجزیه و تحلیل داده ها از SPSS  شماره 17وآزمون کای دو ،تی تست و تی زوجی و....... استفاده گردید و سطح معنی داری 05/0>Pvalue در نظر گرفته شد. لازم به ذکر می باشد که این پژوهش به تایید کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی واحد بین الملل به شماره 2682/116 رسیده است. این کارآزمایی بالینی با شماره ثبت 1N2013121015737IRCT  در سایت کار­­آزمایی های بالینی ایران ثبت گردیده است.     

 

(شکل شماره1)

 

یافته ها: در این مطالعه دو گروه از نظر مشخصات فردی و مامایی(سن ، سطح تحصیلات ، شغل، میزان درآمد ماهیانه، وضعیت مسکن، مدت ازدواج ،سن حاملگی، تعداد موارد زیر گروه پرخطر، تعداد حاملگی و رضایت از جنسیت نوزاد) با استفاده از آزمون تی مستقل و آزمون من ویتنی و آزمون کای دو و دقیق فیشر همگن بوده اند(جدول1).

جدول1-توزیع متغیرهای فردی مامایی در دو گروه مداخله(تن آرامی) و کنترل

متغیرها

مداخله(75نفر)

کنترل(75نفر)

P.Value

سن(سال)

1/27

53/27

633/0

سطح تحصیلات

راهنمایی

دیپلم

دانشگاهی

 

(34/29)22

(33/57)43

(33/13)10

 

(32)24

(66/54)41

(34/13)10

 

 

784/0

تعداد بارداری

(811/0)17/2

(84/0)26/2

647/0

مدت ازدواج

(26/4)78/5

(49/4)97/5

794/0

شغل

خانه دار

شاغل

 

(66/90)68

(34/9)7

 

(4)3

(96)72

 

345/0

میزان درآمد ماهیانه

ششصد هزار تومان

ششصد-یک میلیون تومان

بیش از یک میلیون تومان

 

(34/61)46

(33/27)28

(33/1)1

 

(7/78)59

(7/18)14

(6/2)2

 

 

054/0

وضعیت مسکن

مالک

مستاجر

خانواده همسر

 

(68)51

(34/17)13

(66/14)11

 

(34/49)37

(40)30

(66/10)8

 

065/0

سن حاملگی(هفته)

38/32

39/32

986/0

رضایت از جنسیت نوزاد

(66/78)59

(80)60

886/0

 

 

همچنین هر دو گروه از نظر توزیع  موارد زیر گروه های پرخطر(سن زیر 18سال،بالای35سال، مرتبه حاملگی بالاتر از پنج، زنان با سابقه زایمان زودرس ،زنان دارای عفونت ادراری، وزن زیر 50کیلوگرم قبل از بارداری ،کوتاه قدی مادر(کمتر از150 سانتی متر)،افزایش وزن ناکافی، افزایش وزن بیش از حد در طی بارداری، بیماری های تیروئیدی، آنمی، فشارخون، دیابت، وجود علائم پره اکلامپسی، وجود سابقه سقط، مرگ داخل رحمی، فاصله کم بین حاملگی ها، حاملگی ناخواسته درآمد ناکافی، سابقه ناهنجاری در جنین های قبلی، حاملگی چند قلویی، سزارین قبلی، ناباروری نیز با استفاده از آزمون کای دو و دقیق فیشر همگن بوده اند. بیشترین فراوانی به ترتیب در موارد ،وجود سابقه سقط 36%، سابقه سزارین3/29%، حاملگی ناخواسته26 % ، سابقه عفونت ادراری3/21%، بیماری های تیروئیدی 6/18% در دو گروه دیده شده است.

 

 

 

 

میانگین نمره اندوه پس از زایمان در روز اول در گروه مداخله 5/56 و در گروه کنترل 1/57 بوده است که از نظر آماری تفاوت معنی داری میان آنها وجود نداشته است(05/0<pvalue).میانگین نمره اندوه پس از زایمان در روز سوم در گروه مداخله 7/49 و در گروه کنترل 4/59 و میانگین نمره اندوه پس از زایمان در روز دهم در گروه مداخله 2/44 و در گروه کنترل 3/60 بوده است. کاهش معنی دار شدت اندوه پس از زایمان در گروه مداخله در روزهای سوم و دهم مشاهده شده است (001/0>pvalue) (جدول شماره2).

 

جدول1- مقایسه شدت اندوه پس از زایمان در دو گروه مداخله و کنترل در روزهای اول و سوم و دهم پس از زایمان

گروه

شدت اندوه پس از زایمان در روز اول

شدت اندوه پس از زایمان در روز سوم

شدت اندوه پس از زایمان در روز دهم

Pvalue

مداخله(75)

5/56

7/49

2/44

001/0>pvalue

کنترل(75(

1/57

4/59

3/60

043/0

Pvalue

876/0

001/0>pvalue

001/0>pvalue

 

 

 

به طوریکه در گروه مداخله در روز دهم پس از زایمان به میزان 3/12 نمره اندوه پس از زایمان نسبت به روز اول کاهش داشته است که این کاهش شدت اندوه از نظر آماری بسیار چشمگیر و قابل توجه می باشد (001/0>pvalue) و اما در گروه کنترل اندکی افزایش نمره  اندوه پس از زایمان در روز دهم نسبت به روز اول بعد از زایمان مشاهده شده است به طوریکه به میزان 2/3 افزایش نمره اندوه پس از زایمان مشاهده شده است (043/0= pvalue) (نمودار1).

نمودار(1)

 

بحث و نتیجه گیری: سلامتی به معنای رفاه کامل جسمی ، روانی و اجتماعی است که باید به هر سه جز آن توجه داشت.توجه به دوران های بحرانی زندگی و ارائه مداخلات پیشگیرانه کافی ، جهت تامین بهداشت روانی حائز اهمیت است{30}.یکی از بحرانی ترین مراحل زندگی یک زن ، دوران بارداری و پس از زایمان است و شایع ترین عارضه در این دوران ، اندوه پس از می باشد . اندوه پس از زایمان باعث کاهش دلبستگی ، افزایش تنش و اضطراب و در پی آن ، به خطر افتادن سلامتی مادر می گردد{31}یکی از راهکارهای مقابله با استرس  و افزایش تعامل و دلبستگی ، تن آرامی می باشد از آنجا که این روش مراقبتی ، تسهیل کننده آرامش و افزایش دهنده اعتماد به نفس مادر می گردد{32}، لذا زمانی که اندوه پس از زایمان به اوج می رسد مداخله تن آرامی می تواند از پیشرفت اندوه جلوگیری نماید. در این پژوهش ، مقایسه میانگین شدت اندوه پس از زایمان اختلاف معناداری بین دو گروه در روز های سوم و دهم نسبت به روز اول نشان داد.علاوه بر این ، در مقایسه میانگین شدت اندوه پس از زایمان روزهای سوم و دهم نسبت به روز اول ، در گروه کنترل اندکی افزایش و در گروه مداخله کاهش معناداری مشاهده شده است.به بیان دیگر ، در گروه کنترل بین روزهای اول تا دهم تغییر خلقی واضحی ، به صورت افزایش اندوه مشاهده گردید، ولی در همان بازه زمانی شدت اندوه پس از زایمان در گروه مداخله کاهش یافته بود ، لذا زمانی که اندوه پس از زایمان به اوج رسیده بود ، مداخله تن آرامی پیش رونده عضلانی باعث کاهش شدت اندوه پس از زایمان گردید و به این ترتیب فرضیه پژوهش تائید می شود. که این نتیجه می تواند دال بر موثر بودن تمرینات تن آرامی(پیش رونده عضلانی )در گروه زنان باردار پرخطر باشد.نکته قابل ذکر در این مطالعه ،آموزش گروهی به زنان باردار گروه پرخطر می باشد. آموزش گروهی به زنان باردار ،موجب استفاده زنان از تجارب یکدیگر(باکنترل پژوهشگر)و ایجاد یک فضای آشنا و صمیمی و دوستانه شده که همین عوامل توانسته است، تاثیر آموزش تن آرامی پیش رونده عضلانی را بیشتر نماید. در مطالعه Bastani در سال 2005 ،آموزش گروهی به زنان باردار ،عاملی برای افزایش اعتماد به نفس زنان باردار، بهبود وضعیت روانی، ایجاد یک فضای آشنا و صمیمی و دوستانه و موجب تاثیر بیشتر ریلکسیشن در نظر گرفته شده است{33}.در مطالعه  Akbarzade در سال 1391 نیز آموزش گروهی به زنان نخست زا عاملی برای تاثیر بیشتر ریلکسیشن اضطراب در نظر گرفته شده است{13}.تحقیقات نشان می دهد که حمایت ها و آموزش های ارائه شده به مادران در دوره بارداری و پس از زایمان ، جهت کمک به تطابق با احساسات آنان مفید بوده ، و سهم مهمی را در بهبود وضعیت عاطفی و سازگاری شان با نقش مادری ایفا می کند.در مطالعه Bahrami در سال1387نشان داده شده که آموزش های دوران بارداری به عنوان یک مداخله آموزشی روانی می تواند موجب کاهش معنی دار افسردگی بعد از زایمان گردد{34}. Dennis در سال2003 در پژوهش خود که شامل برنامه آموزشی در زمینه بارداری و افسردگی بعد از زایمان به زنان باردار بود ، کاهش معناداری در میزان اندوه پس از زایمان در هفته های چهارم و هشتم بعد از زایمان در گروه مداخله نشان داده است{35}در مطالعه ی  Elliott در سال2000 نشان داده شد که گروه درمانی و تن آرامی موجب کاهش بروز اندوه و افسردگی بعد از زایمان در گروه مداخله می گردد{36}که نتایج مطالعه حاضر با نتایج مطالعات ذکر شده کاملا همسو می باشد.در مطالعه  در سالAkbarzade 1391 انجام تن آرامی به روش بنسون در84 زن باردار موجب کاهش نمره اندوه پس از زایمان در روزهای اول و دهم پس از زایمان شده است{4} اما در مطالعه ی حاضر در روز اول بعد از زایمان تفاوتی بین دو گروه کنترل و مداخله در میزان نمره اندوه بعد از زایمان مشاهده نشده است.البته باید در نظر داشته باشیم که تفاوت  مطالعه ی حاضر با مطالعه ی Akbarzade در زمینه ی محدوده ی سنی نمونه ها و نوع ریلکسیشن آموزش داده شده و گروه پرخطر حاملگی می باشد.به این ترتیب که در مطالعه ی ما بنا به تعریف حاملگی های پرخطر ، محدوده ی سنی زنان باردار زیر 18 سال و بالای 35 سال با میانگین سنی 7/27سال در نظر گرفته شده است اما در مطالعه ی اکبرزاده  محدوده ی سنی زنان باردار 18-35 سال بوده است که همین عامل می تواند دلیلی بر  عدم کاهش میزان اندوه پس از زایمان در روز اول  ، در زنان گروه پرخطر در نظر گرفته شود زیرا میزان آموزش پذیری افراد با افزایش سن آنها کاهش می یابد. نوع ریلکسیشن انجام شده در مطالعه ی ما به روش جاکوبسن (پیش رونده عضلانی )بوده است اما در مطالعه ی Akbarzade تن آرامی به روش بنسون ، استفاده شده است.که این عوامل ذکر شده نیز می تواند تفاوت هایی را در نتایج مطالعه ی ما ایجاد نماید. شواهد نشان می دهد که تاثیر گذاری انواع روش های تن آرامی متفاوت می باشد، برای مثال Teixeira در سال2005 در مطالعه خود به این نتیجه دست یافتند که تن آرامی فعال(پیش رونده عضلانی)نسبت به تن آرامی غیر فعال به میزان چشم گیرتری توانسته است مشکلات خلقی بعد از زایمان را کاهش دهد{37}.همچنین در مطالعه Urech در سال 2010 انجام تن آرامی فعال( پیش رونده عضلانی-تصویر سازی ذهنی)به میزان چشمگیری موثر واقع شده است{38}.البته ذکر این نکته ضروری است که بعضی از محققان مثل Alder در سال2011 {39}و  Bastani در سال2005 {33}معتقد بوده اند که استفاده همزمان از چند نوع تن آرامی(فعال-غیرفعال)در تاثیرگذاری تن آرامی، بیشتر می تواند سودمند واقع شود اکثریت زنان باردار گروه پرخطر یعنی%70دارای سطح تحصیلات دیپلم و دانشگاهی و%90از زنان باردار خانه دار بوده اند که همین موارد می تواند تاثیرگذاری آموزش ها و انجام تمرینات تن آرامی را در زنان باردار بیشتر نماید.قابل ذکر است در مطالعه Bastani و Teixeira نیز سطح تحصیلات و خانه دار بودن مادران باردار نیز عاملی مهم در تاثیرگذاری بیشتر تن آرامی ذکرشده است{33-37}.از آنجا که تجارب هفته های قبل از زایمان بر زندگی فعلی مادران تاثیرگذار است ، اثرات مثبت تجربه تن آرامی در طول بارداری و زایمان باعث احساس بهتر مادر نسبت به خود می گردد. بر طبق نتایج حاصل از تحقیقات مختلف، عوامل متعددی از جمله خواسته یا ناخواسته بودن حاملگی، عدم رضایت از زندگی زناشویی، بیماری و یا ناهنجاری نوزاد به هنگام تولد، فقدان حمايت اجتماعي و ......... بر بروز افسردگی و اندوه  پس از زایمان تاثیر می گذارند این در حالی است که در مطالعه حاضر هر یک از عوامل ذکر شده از موارد زیر گروه های پرخطر می باشد و وجود هر یک از این زیر گروه ها ، در مادر از معیارهای ورود به مطالعه در نظر گرفته شده است. بنابراین، نکته ذکر شده نشان می دهد که زنان باردار گروه پرخطر ، نسبت به سایر مادران ، بیشتر مستعد اندوه و افسردگی بعد از زایمان خواهند بود بیشتر نیازمند انجام مداخلات مراقبتی بعد از زایمان می باشند و همین نکته ضرورت انجام مطالعه حاضر را روشن خواهد نمود.همان گونه که اشاره گردید در این مطالعه میزان شدت اندوه در گروه شاهد در سه روز بعد از زایمان بیشتر از گروه مداخله بوده است بنابراین آموزش تن آرامی پیش رونده عضلانی به مادران باردار گروه پرخطر منجر به کاهش شدت اندوه بعد از زایمان می شود .بنابراین نظر به فواید اثبات شده ی تن آرامی برای مادر و نوزاد ، آموزش و انجام این روش آسان و بی هزینه ،به تمامی مادران باردار توصیه و تاکید می شود.

محدودیت پژوهش:

 1-در این مطالعه با توجه به تاثیر عوامل محیطی مانند:میزان سواد، شرایط اقتصادی و ویژگی ها و عادات خاص زندگی در زنان مختلف و تاثیر آنها بر روی میزان اثر آموزش تن آرامی پیش رونده عضلانی سعی شده است که نمونه ها از لحاظ موارد ذکر شده ، همگن و همسان باشند وبا انتخاب نمونه ها به طور تصادفی ،اثر این نوع محدودیت را به حداقل برسانیم.

2-عدم اطمینان از انجام تمرینات تن آرامی در منزل:پژوهشگر لزوم انجام تمرینات در منزل را جهت کسب مهارت در هر جلسه یادآوری کرده و تاکید زیادی داشته که حداقل روزی 2بار در منزل این تمرینات انجام شود. همچنین چک لیست و نحوه انجام آن نیز در جلسه بعدی به صورت عملی مشاهده و بررسی می گردید.در ضمن پژوهشگر سعی نموده است به وسیله تماس تلفنی انجام تمرینات را در منزل پیگیری نماید.

3-عدم اظهار زنان باردار به زمینه سابقه بیماری روانی و یا مصرف داروها:که با مطالعه پرونده بهداشتی نمونه ها و و مشورت با پزشک و مامای مرکز سعی شده است که اثر این نوع محدودیت را به حداقل برسانیم.

ملاحظات اخلاقی:به نمونه ها توضیح داده شد که برای شرکت یا عدم شرکت در مطالعه آزاد می باشند.-نتایج پژوهش در اختیار مسئولین مراکز انجام پژوهش قرار گرفت.- به نمونه ها در مورد محرمانه بودن اطلاعات کسب شده از آنها اطمینان خاطر داده شده است- صداقت و امانت علمی در طول تحقیق رعایت شده است.- به سوالات نمونه ها در طول و بعد از پایان مطالعه  پاسخ داده شده است.-هیچ گونه هزینه ای در طول پژوهش به نمونه ها تحمیل نشده است.-اقدام مداخله ای که با بارداری آنها تداخل داشته باشد صورت نگرفته است.-کلیه اقدامات مداخله ای با هماهنگی پزشک معالج صورت گرفته است.

تشکر و قدردانی:این مقاله ماحصل پایان نامه کارشناسی ارشد مامایی است، لذا بدین وسیله از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی شعبه بین الملل، مرکز سلامت مادران،مراکز بهداشتی درمانی شهر شهرضا و کلیه افرادی که در گردآوری این مطالعه به پژوهشگر همکاری بی دریغ کرده اند کمال تشکر و قدردانی می گردد.

 

References:

1-Pazandeh F ,Sheikhan Z , Sharghie Someah N. Psychological health and woman. 1st ed .Tehran: Tohfeh Publication 2007; p: 70.

2-Korja R,Savonlahti E ,Haattaja L.Attachment representations in mothers of preterm infants . Infant Behav Dev 2009 ;32(3):305-11.

3-Murry CJL , Lopez AD . Alternative Projections of Mortality and Disability by Cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet .1997;1498-1504.

4- Akbarzade M ,Toosi M, Zare N ,Sharif F. Effect of Relaxation Training to pregnant mothers on Quality of life and Postpartum Blues: Knowledge & Health 2012; 7(2):83-88

5-Hill PD ,Aldag JC ,Hekel B ,Ringer G ,Bloomfield P. Maternal postpartum quality of life questionnaire . J Nurs Meas 2206;14(3):205-20

6-Bloch M , Rotenberg N , Koren D , Klein E . Risk factors for early postpartum depressive symptoms . Gen Hosp Psychiatry 2006;28(1):3-8.

7-Cunningham FG. Leveno KJ, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams obstetrics.23rd edition .2010 .Newyork :MCGraw-Hill

8-Saatsaz S , Rezaei R , Sharifnia S.H , Kheirkhah F , Moulookzadeh M ,Haji Hosseini F.Effect of mother and newborn Skin Contact on Postpartum  Blues. J Babol Univ Med SCI  May 2011;13(3).

9-Varney H ,Kriebs JM , Jeger KL. Varney’s  midwifery .4th ed.Boston : Jones and Barttett pub ;2004. P.430

10-Nagata M, Nagai Y .Sobajima H ,Ando T ,Honjo S. Depression in the mother and maternal attachment results from a follow up study at 1 years postpartum . Psychopathology 2003; 36(3):142-51

11-Marcus SM ,Heringhausen JE. Depression in childbearing women : when depression complicates pregnancy . prim Care2009:36(1):151-65 .

12-Lowdermilk DL , Perry SE . Maternity nursing .7th ed. St Louis: Mosby ;2007.pp.455-75.

13-Akbarzade M,Toosi M,Zare N ,Sharif F.Effect of Relaxation and attachment behaviors training on anxiety in first-time mothers in shiraz city :A randomized clinical trial.Qom univ med SCIJ .2013;6(4):14-23.

1