بررسی تأثیر آموزش تن آرامی پیش‌رونده عضلانی به زنان باردار گروه پر خطر ، برشدت اندوه بعد از زایمان

۱- فرزانه رحیمی: مربی، کارشناس ارشد مامایی، گروه مامایی، دانشکده پرستاری و مامایی، واحد نجف آباد، دانشگاه آزاد اسلامی، نجف آباد، اصفهان، ایران. (نویسنده مسئول)

۲- محبوبه احمدی: مربی، کارشناس ارشد مامایی، گروه مامایی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی، تهران، ایران.

۳- فیروزه روستا: کارشناسی ارشد مامایی

۴- دکتر حمید علوی مجد: دانشیار، دکترای آمارحیاتی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی، گروه آمار زیستی، تهران، ایران.

۵- محبوبه والیانی: مربی، کارشناس ارشد مامایی، گروه مامایی، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی اصفهان، اصفهان، ایران.

۶- سیدمحمد مهدی کهنگی: کارشناسی ارشد پرستاری.

مقدمه: اندوه بعد از زایمان ازجمله عوارضی است که می‌تواند بر سلامت مادر و چگونگی ارتباط وی با نوزاد و درنتیجه سلامتی جسمی و روانی او تأثیر گذارد؛ بنابراین پیش گیری از آن می‌تواند در سلامت روانی خانواده مؤثر باشد. هدف از این مطالعه بررسی تأثیر آموزش تن آرامی پیش‌رونده عضلانی به مادران باردار گروه پرخطر، برشدت اندوه پس از زایمان می‌باشد.

مواد و روش‌ها: این مطالعه یک پژوهش کار آزمایی بالینی است که در آن ۱۵۰ نفر از زنان باردار گروه پرخطر مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی درمانی شهر شهرضا در سال ۱۳۹۲ به‌طور تصادفی در دو گروه کنترل و مداخله تقسیم شدند (۷۵ نفر در گروه کنترل، ۷۵ نفر در گروه تن آرامی). گروه کنترل فقط مراقبت‌های معمول دوران بارداری و گروه مداخله مراقبت‌های معمول دوران بارداری به همراه آموزش تن آرامی به روش پیش‌رونده عضلانی (جاکوبسن) دریافت می‌کردند. درنهایت در روزهای اول و سوم و دهم بعد از زایمان، شدت اندوه با استفاده از ابزار خود سنجی افسردگی زونگ سنجیده شده است.

تایج: دو گروه مداخله و کنترل ازنظر متغیرهای دموگرافیک و مامایی تفاوت آماری معنی‌داری نداشته‌اند. (Pvalue>۰/۰۵) اختلاف آماری معنی‌داری در شدت اندوه پس از زایمان در روز اول  در گروه کنترل و مداخله دیده نشد. (Pvalue>۰/۰۵) اما اختلاف آماری معنی‌داری در شدت اندوه پس از زایمان در گروه مداخله و کنترل در روزهای سوم و دهم بعد از زایمان نشان داده‌شده است (Pvalue<۰/۰۵). نتیجه‌گیری: نتایج این مطالعه نشان می‌دهد که آموزش تن آرامی پیش‌رونده عضلانی روش بی خطر و مفید در کاهش شدت اندوه مادران گروه پرخطر می‌باشد.

 کلید واژه‌ها: تن آرامی پیش‌رونده عضلانی، زنان باردار گروه پرخطر، اندوه پس از زایمان Effect of Progressive Muscle Relaxation Training  to Pregnant  High Risk Women on Postpartum Blues Rahimi F(MSc)*[۷], Ahmadi M(MSc)[۸],Rosta F [۹],Alavi Majd H(PhD)[۱۰] , Valiani M(MSc) [۱۱] , Kahangi M(MN) [۱۲] ۱– Department of Midwifery, Faculty of nursing & midwifery, Najafabad  Branch, Islamic azad  university, Najafabad , Isfahan, Iran. (Corresponding Author). ۲– Department of Midwifery, Shahid Beheshti university of Medical Sciences, Tehran, Iran. ۳-Master of Midwifery ۴– Department of Biostatistics, Shahid Beheshti university of Medical Sciences,Tehran,Iran ۵– Department of Midwifery, Isfahan university of Medical Sciences, Isfahan,Iran ۶– Master of Nursing. Abstract Background and Objectives: Postpartum blues  complications  that can affect the  health of the mother and her relation with her baby and  her  physical and psychological health. The aim of this study was to investigate the effect of Progressive Muscle Relaxation Training  to Pregnant  High Risk Women on Postpartum Blues. Methods: This clinical trial is a research study in which ۱۵۰ pregnant high risk women referred to health centers in shahreza city in ۱۳۹۲ were divided randomly into two groups, control and intervention (۷۵ subjects as relaxation group, ۷۵ subjects as control group). The control group only received routine pregnancy care and case group received  routine pregnancy care and Progressive Muscle Relaxation Training ( Jacobsen).Severity of postpartum blues was evaluated by Zung self rating depression scale on the ۱st , ۳rd , ۱۰th days after birth in case and control groups. Results: Intervention and control groups in terms of demographic and obstetric variables were not significant (P>۰/۰۵).Mean of postpartum blues on the ۱ st day after delivery showed no significant difference between case and control group(P>۰/۰۵) But Mean of postpartum blues on the ۳rd and ۱۰th  days  after delivery showed significant difference between case and control group(P<۰/۰۵). Conclusion: The results of this study showed that progressive muscle relaxation training, safe and effective method in reducing postpartum blues severity in high risk mothersgroups. Keywords: Progressive Muscle Relaxation, Pregnant High Risk Women,Postpartum Blues

مقدمه: بی‌تردید بارداری و زایمان اوج هنرنمایی خلقت و از مظاهر قدرت الهی است. حاملگی و زایمان می‌تواند بر احساسات، رفتارها و تفکرات زنان تأثیر عمیقی بگذارد{۱}. در طول بارداری و زایمان تغییرات شگرفی در حیات زنان رخ‌داده که آنها را به محرک‌های روانی بسیار حساس ساخته و گاهی سبب بروز مشکلات روانی در آنان می‌گردد{۲}. طبق گزارش سازمان بهداشت جهانی تا سال ۲۰۲۰ بیماری‌های خلقی دومین عامل ناتوانی را در سراسر دنیا تشکیل خواهند داد{۳}. در دوره بعد از زایمان بیشترین احتمال بروز اختلالات خلقی شامل اندوه، افسردگی و سایکوز وجود دارد که تأثیر نامطلوبی بر سلامت روحی، جسمی و متعاقباً کیفیت زندگی زنان خواهند گذاشت (۴) شایع‌ترین اختلال خلقی در دوره پس از زایمان، اندوه پس از زایمان می‌باشد که شیوع آن حدود ۸۰-۵۰% بوده که البته در کشورها و نژادهای مختلف متفاوت می‌باشد{۵-۲-۶}. به‌طوری‌که در زنان جنوب آفریقا ۸۱-۵۹%، عربستان ۵۰-۲۱%، گابن ۵۵% و ژاپن ۱۷% گزارش شده است{۲- ۶}. این اختلال خفیف بوده و خودبه‌خود محدود می‌شود و غالباً بعد از ۳-۲ روز فروکش می‌نماید اما گاهی اوقات تا ۱۰ روز نیز پای برجا می‌ماند{۷}. علائم این اختلال ترس، تحریک پذیری، خواب آلودگی، اختلال در تمرکز و سردرد و تخیلات غیر طبیعی و……… می‌باشند{۸}. عوامل مختلفی را در بروز آن مؤثر دانسته‌اند که ازجمله آنها تغییرات بیوشیمیایی، روانی، اجتماعی و فرهنگی می‌باشند که هیچ‌کدام از آنها به‌عنوان عامل اتیولوژیک اصلی شناخته‌نشده‌اند{۶}؛ اما اغلب به وقوع تغییرات شدید هورمونی بلافاصله بعد از زایمان نسبت داده می‌شود {۴}. برخی از محققان، دلیل آن را احساس جدایی از مادر ذکر نموده‌اند، زیرا مادر مدت‌ها با جنین زندگی کرده و با تغییرات ایجادشده در حاملگی تطابق یافته است. با وقوع زایمان، کلیهٔ موارد ذکرشده از بین می‌رود و مادر احساس خلأ می‌کند. این آسیب‌پذیری به همراه احساس ناامنی و بی‌کفایتی در نقش جدید مادری، سبب کاهش اعتمادبه‌نفس مادر می‌شود {۹}. نکته دیگر اینکه ارتباط میان مادر و نوزاد نیز در این افراد خدشه‌دار شده، احتمال بروز مشکلات روانی، رفتاری و نقص مهارت‌های یادگیری در کودکان این مادران به‌طور چشم‌گیری افزایش دارد{۸}. اندوه بعد از زایمان می‌تواند زمینه‌ساز بروز افسردگی بعد از زایمان نیز باشد، به همین علت می‌تواند بستر مناسب را برای بروز و تشدید ازهم‌گسیختگی روابط خانوادگی فراهم نماید{۱۰- ۱۱}. اندوه بعد از زایمان همچنین وابستگی عاطفی مادر و نوزاد را کاهش می‌دهد{۱۰}. کاهش وابستگی عاطفی باعث کاهش اعتمادبه‌نفس و تطابق کمتر مادر با نقش مادری می‌گردد{۱۲}. گرچه اندوه پس از زایمان عارضه شایعی می‌باشد، اما تشخیص این اختلال عمدتاً به فراموشی سپرده‌شده است، لذا مداخلات زودهنگام برای به حداقل رساندن علائم و پیشگیری از آن ضروری است{۴}. اقدامات پرستاری و مامایی متفاوتی به‌عنوان شیوه‌های درمانی جایگزین برای کمک  جهت دستیابی به نیازهای روانی و جسمانی افراد انجام‌شده است که شامل: تصویرسازی ذهنی، تن آرامی، موسیقی‌درمانی و ماساژ می‌باشد{۱۳}. همچنین آموزش‌های دوران بارداری می‌تواند نقش به سزایی در کاهش بیماری‌ها و اختلالات روانی در دوران بارداری و پس از زایمان و همچنین ارتقای سلامت جسمی و روانی افراد  داشته باشد. آموزش‌های دوران بارداری به‌خصوص در جمعیت‌ها وزیرگروه‌های مادران باردار پرخطر یکی از مهم‌ترین عوامل مؤثر پیشگیری‌کننده از وقوع مرگ‌ومیر و کاهش‌دهنده عوارض پری ناتال و افسردگی و اختلالات روانی پس از زایمان  و مسائل متعاقب آن است {۱۴}. آمار مادران باردار گروه پرخطر در ایران که نیازمند مراقبت‌های ویژه هستند ۶/۷۶% می‌باشد{۱۵}. در زنان باردار گروه پرخطر احتمال افزایش روان‌پریشی، اضطراب، افسردگی، اختلالات روانی، گوشه‌گیری، اختلال خواب و خوراک، ترس مرضی و احساس تنهایی در دوران بارداری و پس از زایمان بیشتر می‌باشد{۱۶}. همچنین در  زنان باردار گروه پرخطر احتمال بروز مشکلات رفتاری و خلقی در کودکانشان بیشتر می‌باشد{۱۷}. زنان باردار گروه پرخطر شامل زنان زیر ۱۸ سال-بالای ۳۵ سال-مرتبه حاملگی بالاتر از پنج-زنان باسابقه زایمان زودرس-زایمان دیررس- وجود خونریزی در حاملگی اخیر- وجود علائم پره اکلامپسی – زنان دارای عفونت ادراری-معتادین به مواد مخدر و الکل و تنباکو-وزن زیر ۵۰ کیلوگرم قبل از بارداری-کوتاه‌قدی مادر (کمتر از ۱۵۰ سانتی‌متر)-افزایش وزن ناکافی و یا افزایش وزن بیش‌ازحد در طی بارداری- مبتلایان به بیماری‌های مقاربتی- آنمی و ناسازگاری‌های خونی- بیماری‌های تیروئیدی- قلبی-کلیوی- فشارخون- کبدی- دیابت-لوپوس و سرطان-آسم-صرع- وجود سابقه سقط و یا مرگ داخل رحمی-سرویکس نارسا و ناهنجاری‌های رحمی- فاصله کم بین حاملگی‌ها -داشتن بیماری‌های روانی و عقب‌ماندگی ذهنی -حاملگی در زنان ازدواج نکرده-حاملگی ناخواسته-ناباروری-تاریخچه بچه آزاری و یا آزار از طرف همسر فرد-ازهم‌گسیختگی خانوادگی و عدم‌حمایت کافی-درآمد ناکافی و عدم انجام مراقبت‌های معمول بارداری -سابقه ناهنجاری در جنین‌های قبلی-حاملگی چند قلوبی-سزارین قبلی-سابقه لیبر طول کشیده و زایمان سخت یا زایمان با ابزار-جفت سر راهی-دکلمان جفت-تماس با اشعه و مواد شیمیایی و آلوده‌کننده‌های صنعتی می‌باشد{۱۸ – ۱۹ – ۲۰}. مطالعات انجام‌شده نشان داده است که تن آرامی باعث آرامش و کاهش بروز مشکلات روانی می‌گردد، تن آرامی مجموعه‌ای از تمرین‌های عصبی و عضلانی است که به مادر کمک می‌کند تا دوران بارداری و مراحل مختلف لیبر را با کمترین عوارض سپری نماید. یکی از اثرات مهم استفاده از روش‌های تن آرامی، افزایش آرامش و دلبستگی مادر به نوزاد می‌باشد که می‌تواند باعث مقابله بهتر مادر در برابر فشارهای روانی شود {۱۲}. ازجمله روش‌های تن آرامی رایج در دوران بارداری شامل: تن آرامی پیش‌رونده عضلانی (جاکوبسن)، تن آرامی روانی (میتچل)، تنفس آگاهانه، تصویرسازی ذهنی و روش تعلیم به خود می‌باشد{۲۱}. تن آرامی پیش‌رونده عضلانی (جاکوبسن)، توسط Jacobson در سال ۱۹۳۴ پایه‌گذاری گردیده است و از دسته ریلکسیشن فعال و عضله به ذهن می‌باشد. در تکنیک‌های عضله به ذهن، با انقباض عضله و سپس شل کردن آن، توجه را به عضلات قسمت‌های مختلف بدن و سپس استراحت آنها معطوف می‌داریم. در این روش ذهن می‌آموزد که بر اجزاء مختلف بدن متمرکزشده و با این تمرکز از محیط بیرون جدا گشته، رهایی را تجربه نماید و به این وسیله به آرامش دست یابد. درواقع در این روش، با انجام انقباض و سفت کردن عضله، توجه ذهن را از محیط بیرون به درون بدن متمایل می‌سازیم. همچنین در این روش می‌توان انقباض و رهایی عضلات را به‌صورت جداگانه (هر عضله به تفکیک و جداگانه مثل عضله بند اول انگشت سبابه سپس عضله بند دوم آن و …)، گروهی (چند عضله باهم مثل عضلات ناحیه ساق پا و سپس عضلات ران پا) و یا حتی در نیمی از بدن (همه عضلات سمت راست بدن و سپس همه عضلات سمت چپ بدن، نیمه بالایی بدن یا نیمه پایینی بدن) انجام داد {۲۲ و ۲۳}. این تمرینات می‌تواند در حاملگی‌های پرخطر و زایمان‌های پرخطر موجب بهبود پیامد حاملگی شود {۲۴} همچنین این تمرینات، بروز اختلالات خلقی و افسردگی بعد از زایمان و میل شیردهی را در مادران افزایش می‌دهد {۲۵}. تمرینات تن آرامی آثار تحریکی سیستم سمپاتیک را کاهش می‌دهد و تعادلی بین سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک ایجاد می‌کند و تعداد تنفس و ضربان قلب را کاهش و نوعی احساس امنیت و آسودگی را ایجاد می‌نماید{۲۶}. با توجه به نتایج موفقیت‌آمیز تن آرامی در بارداری، می‌توان آن را به‌عنوان یک راهکار مناسب برای آرامش فکری و افزایش رابطه و دلبستگی مادر استفاده نمود {۲۷}. با در نظر  گرفتن شیوع بالای اندوه پس از زایمان و تأثیر نامطلوب آن بر فرد و روابط خانوادگی و با توجه به اهمیت حاملگی‌های پرخطر و فواید بیشمار تن آرامی و نظر به اینکه در حال حاضر تاکنون مطالعه‌ای با این اهداف در این زمینه بر روی زنان باردار گروه پرخطر که بیشتر مستعد اندوه و افسردگی بعد از زایمان هستند، در ایران انجام‌نشده است، این مطالعه باهدف بررسی تأثیر آموزش تن آرامی پیش‌رونده عضلانی به زنان باردار گروه پرخطر  برشدت اندوه بعد از زایمان، انجام‌شده است. مواد و روش‌ها: این مطالعه به روش کار آزمایی بالینی تصادفی، باهدف بررسی تأثیر آموزش تن آرامی پیش‌رونده عضلانی به زنان باردار گروه پرخطر ، برشدت اندوه پس از زایمان، در مراکز بهداشتی-درمانی شهر شهرضا، در طی اواسط مهرماه تا فروردین‌ماه سال ۱۳۹۳ انجام‌گرفته است. پژوهشگر با مراجعه روزانه (به‌جز روزهای تعطیل) به این ۵ مرکز بهداشتی –درمانی منتخب شهر شهرضا، برای تمامی زنان باردار گروه پرخطر ۳۵-۳۲ هفته مراجعه‌کننده به این مراکز، پرسشنامه اطلاعات فردی و بارداری را تکمیل نموده است. نمونه‌هایی که تمایل شرکت در مطالعه و معیارهای ورود به مطالعه شامل (توانایی خواندن و نوشتن، نداشتن سابقه بیماری روانی، داشتن سن بارداری ۳۲ تا ۳۵ هفته (بر اساس تاریخ دقیق اولین روز  آخرین قاعدگی یا سونوگرافی زیر ۲۰ هفته) و عدم انجام تمرینات تن آرامی قبل و یا حین ورود به مطالعه) را داشتند، به‌طور تصادفی و با راهنمایی استاد محترم آمار و با استفاده از جدول اعداد تصادفی در دو گروه ۷۵ نفرِ، تن آرامی و کنترل، قرار گرفتند. به این صورت که نمونه‌ها به ترتیب ورودشان به مطالعه بر اساس جدول اعداد تصادفی در دو گروه تن آرامی و کنترل قرار گرفتند. حجم نمونه با استفاده از فرمول زیر و با استفاده از راهنمایی‌های استاد محترم آمار ۱۵۰ نمونه، برآورد گردید. با توجه به اینکه در سه‌ماهه سوم بارداری میزان اضطراب افزایش و تغییرات روحی و روانی بیشتر می‌باشد و ازنظر بازه زمانی این دوره به زمان زایمان نزدیک می‌باشد، درنتیجه تأثیرگذاری تمرینات تن آرامی برشدت اندوه بعد از زایمان بیشتر خواهد گردید. از تمامی نمونه‌ها رضایت‌نامه کتبی جهت شرکت در مطالعه، قبل از ورود به مطالعه گرفته‌شده است. نمونه‌ها در گروه تن آرامی، در شش گروه (۱۴-۱۰ نفرِ) قرار گرفتند و هر گروه به‌طور مجزا در روزهای مجزا  (در ساعت و زمان و مکان مشخص) ۴ جلسهٔ ۹۰ دقیقه‌ای کلاس آموزش تمرینات تن آرامی پیش‌رونده عضلانی  در طی ۴ هفته (هفته‌ای یک جلسه) را دریافت می‌کردند . پژوهشگر شخصاً در کلاس‌های آموزشی وظیفهٔ آموزش و پی گیری تمامی گروه‌ها را بر عهده داشته است. تمامی آموزش‌های تمرینات تن آرامی پیش‌رونده عضلانی با هماهنگی و مشورت با پزشک معالج  و یا پزشک مراکز بهداشتی-درمانی و مشورت با یک روان پرستار  صورت می‌گرفت. محتوی آموزشی جلسات به این صورت بوده است که در ابتدای هر جلسه آموزش مبانی مهم و شایع در دوران بارداری در طی ۴۰ دقیقه، مروری بر مطالب آموزشی و تمرینات انجام‌شده در جلسهٔ قبل و دریافت و کنترل چک‌لیست ثبت انجام تمرینات تن آرامی در منزل و پاسخ به سؤالات نمونه‌ها به مدت ۲۰ دقیقه و انجام تمرینات تن آرامی به روش جاکوبسن (تن آرامی پیش‌رونده عضلانی) و نظارت بر صحیح بودن انجام تمرینات تن آرامی توسط نمونه‌ها به مدت ۳۰ دقیقه، بوده است. مباحث و مبانی مهم و شایع دوران بارداری که در طی کلاس‌های آموزشی، به نمونه‌ها آموزش داده می‌شد، شامل: تغییرات آناتومی و فیزیولوژیک و هورمونی در دوران بارداری، تأثیر تغییرات بارداری بر جسم و روان مادر باردار، راهکارهایی جهت تطابق بیشتر با تغییرات  بارداری (تغذیه مناسب-بهداشت فردی-سلامت و بهداشت روان)، آشنایی با رشد و نمو جنین در ماه‌های مختلف بارداری، تأثیر تن آرامی بر سلامت جسم و روان مادر، بهبود خواب، تأثیر آن در فرآیند زایمان و لزوم انجام تن آرامی در مراحل زایمان و در بهبودی بعد از زایمان، شیردهی و کاهش اندوه و افسردگی بعد از زایمان، بوده است. در انتهای جلسات آموزشی به مدت ۳۰ دقیقه، تمرینات تن آرامی به روش پیش‌رونده عضلانی انجام می‌شد از تمامی زنان باردار خواسته می‌شد که در حضور پژوهشگر تمرینات تن آرامی را به‌صورت انفرادی انجام داده تا صحت انجام تمرینات تن آرامی به تائید پژوهشگر برسد. در زمان آموزش تن آرامی از سخنرانی، نمایش عملی و سی دی آموزشی استفاده‌شده است. به‌منظور اطمینان از انجام تمرینات تن آرامی توسط زنان باردار در منزل در انتهای هر جلسه به زنان باردار چک‌لیست ثبت انجام تمرینات تن آرامی در منزل  به همراه سی دی و پمفلت آموزشی در مورد مشکلات شایع بارداری و تمرینات تن آرامی پیش‌رونده عضلانی داده می‌شد از مادران خواسته می‌شد که حداقل روزی یک‌بار به مدت حداقل ۱۵ دقیقه تمرینات تن آرامی را با استفاده از سی دی آموزشی که دارای موسیقی ملایمی است، انجام دهند و در چک‌لیست ثبت انجام تمرینات تن آرامی در منزل ثبت نمایند. لازم به ذکر است سی دی آموزشی مورداستفاده در کلاس‌های آموزشی، از مرکز سلامت مادران به مدیریت سرکار خانم روستا (مربی ارشد کلاس‌های آمادگی برای زایمان) تهیه گردیده است. لازم به ذکر است که در گروه تن آرامی ۶ نفر از نمونه‌ها  و در گروه کنترل ۳ نفر از نمونه‌ها ریزش کرده‌اند که تمامی این ریزش‌ها در دو گروه مجدداً جایگزین گردید و درنهایت ۷۵ نمونه در گروه کنترل و ۷۵ نمونه در گروه تن آرامی (در شش گروه مجزای ۱۴-۱۰ نفرِ) قرار گرفتند. به مادران باردار توصیه می‌شد که جهت بهبود وضعیت خواب می‌توانند تمرینات تن آرامی را قبل از خواب انجام دهند. لازم به ذکر است که در سال ۱۳۹۲ در مراکز بهداشتی درمانی موجود در سطح شهر شهرضا، کلاس‌های آمادگی برای زایمان، برای مادران باردار برگزار نمی‌گردید به‌طوری‌که نمونه‌هایی که در گروه کنترل قرار داشتند هیچ‌گونه آموزشی را در دوران بارداری دریافت نمی‌کردند و فقط پمفلت آموزشی در مورد بارداری (که توسط پژوهشگر تدوین گردیده بود) به همراه مراقبت‌های روتین دوران بارداری را دریافت می‌کردند. درنهایت در روزهای اول، سوم و دهم بعد از زایمان، پرسشنامه اندوه بعد از زایمان برای هر دو گره تکمیل گردید. (شکل شماره ۱). ابزار جمع‌آوری اطلاعات در این مطالعه پرسشنامه بوده است که شامل پرسشنامه اطلاعات فردی و بارداری و ابزار خود سنجی زونگ جهت سنجش اندوه بعد از زایمان می‌شد. ابزار خود سنجی افسردگی زونگ شامل ۲۰ سؤال در رابطه به جنبه‌های مختلف خلق می‌باشد. روایی و پایایی این ابزار در مطالعات مختلف در ایران و در سطح دنیا تائید شده است{۴-۸-۲۸-۲۹}نمره ۴۷ به‌عنوان نقطه برش برای وجود اندوه پس از زایمان در نظر گرفته شد{۴-۸}برای تجزیه‌وتحلیل داده‌ها از SPSS  شماره ۱۷ و آزمون کای دو، تی تست و تی زوجی و……. استفاده گردید و سطح معنی‌داری ۰۵/۰>Pvalue در نظر گرفته شد. لازم به ذکر می‌باشد که این پژوهش به تأیید کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی واحد بین‌الملل به شماره ۲۶۸۲/۱۱۶ رسیده است. این کار آزمایی بالینی با شماره ثبت ۱N۲۰۱۳۱۲۱۰۱۵۷۳۷IRCT  در سایت کار آزماییهای بالینی ایران ثبت گردیده است.      (شکل شماره ۱) یافته‌ها: در این مطالعه دو گروه ازنظر مشخصات فردی و مامایی (سن، سطح تحصیلات، شغل، میزان درآمد ماهیانه، وضعیت مسکن، مدت ازدواج، سن حاملگی، تعداد موارد زیر گروه پرخطر، تعداد حاملگی و رضایت از جنسیت نوزاد) با استفاده از آزمون تی مستقل و آزمون من ویتنی و آزمون کای دو دقیق فیشر همگن بوده‌اند (جدول ۱). جدول ۱-توزیع متغیرهای فردی مامایی در دو گروه مداخله (تن آرامی) و کنترل

همچنین هر دو گروه ازنظر توزیع  موارد زیرگروه‌های پرخطر سن زیر ۱۸ سال، بالای ۳۵ سال، مرتبه حاملگی بالاتر از پنج، زنان باسابقه زایمان زودرس، زنان دارای عفونت ادراری، وزن زیر ۵۰ کیلوگرم قبل از بارداری، کوتاه‌قدی مادر (کمتر از ۱۵۰ سانتی‌متر)، افزایش وزن ناکافی، افزایش وزن بیش‌ازحد در طی بارداری، بیماری‌های تیروئیدی، آنمی، فشارخون، دیابت، وجود علائم پره اکلامپسی، وجود سابقه سقط، مرگ داخل رحمی، فاصله کم بین حاملگی‌ها، حاملگی ناخواسته درآمد ناکافی، سابقه ناهنجاری در جنین‌های قبلی، حاملگی چند قلویی، سزارین قبلی، ناباروری نیز با استفاده از آزمون کای دو دقیق فیشر همگن بوده‌اند. بیشترین فراوانی به ترتیب در موارد، وجود سابقه سقط ۳۶%، سابقه سزارین ۳/۲۹%، حاملگی ناخواسته ۲۶%، سابقه عفونت ادراری ۳/۲۱%، بیماری‌های تیروئیدی ۶/۱۸% در دو گروه دیده‌شده است. میانگین نمره اندوه پس از زایمان در روز اول در گروه مداخله ۵/۵۶ و در گروه کنترل ۱/۵۷ بوده است که ازنظر آماری تفاوت معنی‌داری میان آنها وجود نداشته است (۰۵/۰<pvalue). میانگین نمره اندوه پس از زایمان در روز سوم در گروه مداخله ۷/۴۹ و در گروه کنترل ۴/۵۹ و میانگین نمره اندوه پس از زایمان در روز دهم در گروه مداخله ۲/۴۴ و در گروه کنترل ۳/۶۰ بوده است. کاهش معنی‌دار شدت اندوه پس از زایمان در گروه مداخله در روزهای سوم و دهم مشاهده‌شده است (۰۰۱/۰>pvalue) (جدول شماره ۲). جدول ۱- مقایسه شدت اندوه پس از زایمان در دو گروه مداخله و کنترل در روزهای اول و سوم و دهم پس از زایمان

به‌طوری‌که در گروه مداخله در روز دهم پس از زایمان به میزان ۳/۱۲ نمره اندوه پس از زایمان نسبت به‌روز اول کاهش داشته است که این کاهش شدت اندوه ازنظر آماری بسیار چشمگیر و قابل‌توجه می‌باشد (۰۰۱/۰>pvalue) و اما در گروه کنترل اندکی افزایش نمره  اندوه پس از زایمان در روز دهم نسبت به‌روز اول بعد از زایمان مشاهده‌شده است به‌طوری‌که به میزان ۲/۳ افزایش نمره اندوه پس از زایمان مشاهده‌شده است (۰۴۳/۰= pvalue) (نمودار ۱). نمودار (۱)

بحث و نتیجه‌گیری: سلامتی به معنای رفاه کامل جسمی، روانی و اجتماعی است که باید به هر سه جز آن توجه داشت. توجه به دوران بحرانی زندگی و ارائه مداخلات پیشگیرانه کافی، جهت تأمین بهداشت روانی حائز اهمیت است{۳۰}. یکی از بحرانی‌ترین مراحل زندگی یک زن، دوران بارداری و پس از زایمان است و شایع‌ترین عارضه در این دوران، اندوه پس از می‌باشد. اندوه پس از زایمان باعث کاهش دلبستگی، افزایش تنش و اضطراب و در پی آن، به خطر افتادن سلامتی مادر می‌گردد{۳۱}یکی از راهکارهای مقابله با استرس  و افزایش تعامل و دلبستگی، تن آرامی می‌باشد ازآنجاکه این روش مراقبتی، تسهیل‌کننده آرامش و افزایش‌دهنده اعتمادبه‌نفس مادر می‌گردد{۳۲}، لذا زمانی که اندوه پس از زایمان به اوج می‌رسد مداخله تن آرامی می‌تواند از پیشرفت اندوه جلوگیری نماید. در این پژوهش، مقایسه میانگین شدت اندوه پس از زایمان اختلاف معناداری بین دو گروه در روزهای سوم و دهم نسبت به‌روز اول نشان داد. علاوه بر این، در مقایسه میانگین شدت اندوه پس از زایمان روزهای سوم و دهم نسبت به‌روز اول، در گروه کنترل اندکی افزایش و در گروه مداخله کاهش معناداری مشاهده‌شده است. به‌بیان‌دیگر، در گروه کنترل بین روزهای اول تا دهم تغییر خلقی واضحی، به‌صورت افزایش اندوه مشاهده گردید، ولی در همان بازه زمانی شدت اندوه پس از زایمان در گروه مداخله کاهش‌یافته بود، لذا زمانی که اندوه پس از زایمان به اوج رسیده بود، مداخله تن آرامی پیش‌رونده عضلانی باعث کاهش شدت اندوه پس از زایمان گردید و به‌این‌ترتیب فرضیه پژوهش تائید می‌شود؛ که این نتیجه می‌تواند دال بر مؤثر بودن تمرینات تن آرامی (پیش‌رونده عضلانی) در گروه زنان باردار پرخطر باشد. نکته قابل‌ذکر در این مطالعه، آموزش گروهی به زنان باردار گروه پرخطر می‌باشد. آموزش گروهی به زنان باردار، موجب استفاده زنان از تجارب یکدیگر (با کنترل پژوهشگر) و ایجاد یک فضای آشنا و صمیمی و دوستانه شده که همین عوامل توانسته است، تأثیر آموزش تن آرامی پیش‌رونده عضلانی را بیشتر نماید. در مطالعه Bastani در سال ۲۰۰۵، آموزش گروهی به زنان باردار، عاملی برای افزایش اعتمادبه‌نفس زنان باردار، بهبود وضعیت روانی، ایجاد یک فضای آشنا و صمیمی و دوستانه و موجب تأثیر بیشتر ریلکسیشن در نظر گرفته‌شده است{۳۳}. در مطالعه  Akbarzade در سال ۱۳۹۱ نیز آموزش گروهی به زنان نخست زا عاملی برای تأثیر بیشتر ریلکسیشن اضطراب در نظر گرفته‌شده است{۱۳}. تحقیقات نشان می‌دهد که حمایت‌ها و آموزش‌های ارائه‌شده به مادران در دوره بارداری و پس از زایمان، جهت کمک به تطابق با احساسات آنان مفید بوده و سهم مهمی را در بهبود وضعیت عاطفی و سازگاری‌شان با نقش مادری ایفا می‌کند. در مطالعه Bahrami در سال ۱۳۸۷ نشان داده‌شده که آموزش‌های دوران بارداری به‌عنوان یک مداخله آموزشی روانی می‌تواند موجب کاهش معنی‌دار افسردگی بعد از زایمان گردد{۳۴}. Dennis در سال ۲۰۰۳ در پژوهش خود که شامل برنامه آموزشی درزمینهٔ بارداری و افسردگی بعد از زایمان به زنان باردار بود، کاهش معناداری در میزان اندوه پس از زایمان در هفته‌های چهارم و هشتم بعد از زایمان در گروه مداخله نشان داده است{۳۵}در مطالعهٔ  Elliott در سال ۲۰۰۰ نشان داده شد که گروه‌درمانی و تن آرامی موجب کاهش بروز اندوه و افسردگی بعد از زایمان در گروه مداخله می‌گردد{۳۶}که نتایج مطالعه حاضر با نتایج مطالعات ذکرشده کاملاً همسو می‌باشد. در مطالعه  در سال Akbarzade ۱۳۹۱ انجام تن آرامی به روش بنسون در ۸۴ زن باردار موجب کاهش نمره اندوه پس از زایمان در روزهای اول و دهم پس از زایمان شده است{۴} اما در مطالعهٔ حاضر در روز اول بعد از زایمان تفاوتی بین دو گروه کنترل و مداخله در میزان نمره اندوه بعد از زایمان مشاهده نشده است. البته باید در نظر داشته باشیم که تفاوت  مطالعهٔ حاضر بامطالعهٔ Akbarzade درزمینهٔ محدودهٔ سنی نمونه‌ها و نوع ریلکسیشن آموزش داده‌شده و گروه پرخطر حاملگی می‌باشد. به‌این‌ترتیب که در مطالعهٔ ما بنا به تعریف حاملگی‌های پرخطر، محدودهٔ سنی زنان باردار زیر ۱۸ سال و بالای ۳۵ سال با میانگین سنی ۷/۲۷ سال در نظر گرفته‌شده است اما در مطالعهٔ اکبر زاده  محدودهٔ سنی زنان باردار ۱۸-۳۵ سال بوده است که همین عامل می‌تواند دلیلی بر  عدم کاهش میزان اندوه پس از زایمان در روز اول ، در زنان گروه پرخطر در نظر گرفته شود زیرا میزان آموزش پذیری افراد با افزایش سن آنها کاهش می‌یابد. نوع ریلکسیشن انجام‌شده در مطالعهٔ ما به روش جاکوبسن (پیش‌رونده عضلانی) بوده است اما در مطالعهٔ Akbarzade تن آرامی به روش بنسون، استفاده‌شده است؛ که این عوامل ذکرشده نیز می‌تواند تفاوت‌هایی را در نتایج مطالعهٔ ما ایجاد نماید. شواهد نشان می‌دهد که تأثیرگذاری انواع روش‌های تن آرامی متفاوت می‌باشد، برای مثال Teixeira در سال ۲۰۰۵ در مطالعه خود به این نتیجه دست یافتند که تن آرامی فعال (پیش‌رونده عضلانی) نسبت به تن آرامی غیرفعال به میزان چشم‌گیرتری توانسته است مشکلات خلقی بعد از زایمان را کاهش دهد{۳۷}. همچنین در مطالعه Urech در سال ۲۰۱۰ انجام تن آرامی فعال (پیش‌رونده عضلانی-تصویرسازی ذهنی) به میزان چشمگیری مؤثر واقع‌شده است{۳۸}. البته ذکر این نکته ضروری است که بعضی از محققان مثل Alder در سال ۲۰۱۱ {۳۹}و  Bastani در سال ۲۰۰۵ {۳۳}معتقد بوده‌اند که استفاده هم‌زمان از چند نوع تن آرامی (فعال-غیرفعال) در تأثیرگذاری تن آرامی، بیشتر می‌تواند سودمند واقع شود اکثریت زنان باردار گروه پرخطر یعنی%۷۰ دارای سطح تحصیلات دیپلم و دانشگاهی و%۹۰ از زنان باردار خانه‌دار بوده‌اند که همین موارد می‌تواند تأثیرگذاری آموزش‌ها و انجام تمرینات تن آرامی را در زنان باردار بیشتر نماید. قابل‌ذکر است در مطالعه Bastani و Teixeira نیز سطح تحصیلات و خانه‌دار بودن مادران باردار نیز عاملی مهم در تأثیرگذاری بیشتر تن آرامی ذکرشده است{۳۳-۳۷}. ازآنجاکه تجارب هفته‌های قبل از زایمان بر زندگی فعلی مادران تأثیرگذار است، اثرات مثبت تجربه تن آرامی در طول بارداری و زایمان باعث احساس بهتر مادر نسبت به خود می‌گردد. بر طبق نتایج حاصل از تحقیقات مختلف، عوامل متعددی ازجمله خواسته یا ناخواسته بودن حاملگی، عدم رضایت از زندگی زناشویی، بیماری و یا ناهنجاری نوزاد به هنگام تولد، فقدان حمایت اجتماعی و ……… بر بروز افسردگی و اندوه  پس از زایمان تأثیر می‌گذارند این در حالی است که در مطالعه حاضر هر یک از عوامل ذکرشده از موارد زیرگروه‌های پرخطر می‌باشد وجود هر یک از این زیرگروه‌ها، در مادر از معیارهای ورود به مطالعه در نظر گرفته‌شده است؛ بنابراین، نکته ذکرشده نشان می‌دهد که زنان باردار گروه پرخطر، نسبت به سایر مادران، بیشتر مستعد اندوه و افسردگی بعد از زایمان خواهند بود بیشتر نیازمند انجام مداخلات مراقبتی بعد از زایمان می‌باشند و همین نکته ضرورت انجام مطالعه حاضر را روشن خواهد نمود. همان‌گونه که اشاره گردید در این مطالعه میزان شدت اندوه در گروه شاهد در سه روز بعد از زایمان بیشتر از گروه مداخله بوده است بنابراین آموزش تن آرامی پیش‌رونده عضلانی به مادران باردار گروه پرخطر منجر به کاهش شدت اندوه بعد از زایمان می‌شود؛ بنابراین نظر به فواید اثبات‌شدهٔ تن آرامی برای مادر و نوزاد، آموزش و انجام این روش آسان و بی هزینه، به‌تمامی مادران باردار توصیه و تأکید می‌شود. محدودیت پژوهش: ۱-در این مطالعه با توجه به تأثیر عوامل محیطی مانند میزان سواد، شرایط اقتصادی ویژگی‌ها و عادات خاص زندگی در زنان مختلف و تأثیر آنها بر روی میزان اثر آموزش تن آرامی پیش‌رونده عضلانی سعی شده است که نمونه‌ها ازلحاظ موارد ذکرشده، همگن و همسان باشند و با انتخاب نمونه‌ها به‌طور تصادفی، اثر این نوع محدودیت را به حداقل برسانیم. ۲-عدم اطمینان از انجام تمرینات تن آرامی در منزل: پژوهشگر لزوم انجام تمرینات در منزل را جهت کسب مهارت در هر جلسه یادآوری کرده و تأکید زیادی داشته که حداقل روزی ۲ بار در منزل این تمرینات انجام شود. همچنین چک‌لیست و نحوه انجام آن نیز در جلسه بعدی به‌صورت عملی مشاهده و بررسی می‌گردید. در ضمن پژوهشگر سعی نموده است به‌وسیله تماس تلفنی انجام تمرینات را در منزل پیگیری نماید. ۳-عدم اظهار زنان باردار به زمینه سابقه بیماری روانی و یا مصرف داروها: که بامطالعه پرونده بهداشتی نمونه‌ها و مشورت با پزشک و مامای مرکز سعی شده است که اثر این نوع محدودیت را به حداقل برسانیم. ملاحظات اخلاقی: به نمونه‌ها توضیح داده شد که برای شرکت یا عدم شرکت در مطالعه آزاد می‌باشند. نتایج پژوهش در اختیار مسئولین مراکز انجام پژوهش قرار گرفت. به نمونه‌ها در مورد محرمانه بودن اطلاعات کسب‌شده از آنها اطمینان خاطر داده‌شده است- صداقت و امانت علمی در طول تحقیق رعایت شده است. به سؤالات نمونه‌ها در طول و بعد از پایان مطالعه  پاسخ‌داده‌شده است. هیچ‌گونه هزینه‌ای در طول پژوهش به نمونه‌ها تحمیل نشده است. اقدام مداخله‌ای که با بارداری آنها تداخل داشته باشد صورت نگرفته است. کلیه اقدامات مداخله‌ای با هماهنگی پزشک معالج صورت گرفته است. تشکر و قدردانی: این مقاله ماحصل پایان‌نامه کارشناسی ارشد مامایی است، لذا بدین‌وسیله از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی شعبه بین‌الملل، مرکز سلامت مادران، مراکز بهداشتی درمانی شهر شهرضا و کلیه افرادی که در گردآوری این مطالعه به پژوهشگر همکاری بی‌دریغ کرده‌اند کمال تشکر و قدردانی می‌گردد.

 References:

 ۱-Pazandeh F,Sheikhan Z, Sharghie Someah N. Psychological health and woman. ۱st ed.Tehran: Tohfeh Publication ۲۰۰۷; p: ۷۰. ۲-Korja R,Savonlahti E,Haattaja L.Attachment representations in mothers of preterm infants. Infant Behav Dev ۲۰۰۹ ; ۳۲ (۳): ۳۰۵-۱۱. ۳-Murry CJL, Lopez AD. Alternative Projections of Mortality and Disability by Cause ۱۹۹۰-۲۰۲۰: Global Burden of Disease Study. Lancet, ۱۹۹۷; ۱۴۹۸-۱۵۰۴. ۴- Akbarzade M,Toosi M, Zare N,Sharif F. Effect of Relaxation Training to pregnant mothers on Quality of life and Postpartum Blues: Knowledge & Health ۲۰۱۲; ۷ (۲): ۸۳-۸۸ ۵-Hill PD,Aldag JC,Hekel B,Ringer G,Bloomfield P. Maternal postpartum quality of life questionnaire. J Nurs Meas ۲۲۰۶; ۱۴ (۳): ۲۰۵-۲۰ ۶-Bloch M, Rotenberg N, Koren D, Klein E. Risk factors for early postpartum depressive symptoms. Gen Hosp Psychiatry ۲۰۰۶; ۲۸ (۱): ۳-۸. ۷-Cunningham FG. Leveno KJ, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams obstetrics, ۲۳rd شمار، ۲۰۱۰.Newyork:MCGraw-Hill ۸-Saatsaz S, Rezaei R, Sharifnia S.H, Kheirkhah F, Moulookzadeh M,Haji Hosseini F.Effect of mother and newborn Skin Contact on Postpartum  Blues. J Babol Univ Med SCI  مِه ۲۰۱۱; ۱۳ (۳). ۹-Varney H,Kriebs JM, Jeger KL. Varney’s  midwifery, ۴th ed.Boston: Jones and Barttett pub; ۲۰۰۴. P, ۴۳۰ ۱۰-Nagata M, Nagai Y.Sobajima H,Ando T,Honjo S. Depression in the mother and maternal attachment results from a follow up study at ۱ years postpartum. Psychopathology ۲۰۰۳; ۳۶ (۳): ۱۴۲-۵۱ ۱۱-Marcus SM,Heringhausen JE. Depression in childbearing women: when depression complicates pregnancy. prim Care۲۰۰۹: ۳۶ (۱): ۱۵۱-۶۵. ۱۲-Lowdermilk DL, Perry SE. Maternity nursing, ۷th ed. St Louis: Mosby; ۲۰۰۷.pp, ۴۵۵-۷۵. ۱۳-Akbarzade M,Toosi M,Zare N,Sharif F.Effect of Relaxation and attachment behaviors training on anxiety in first-time mothers in shiraz city:A randomized clinical trial.Qom univ med SCIJ, ۲۰۱۳; ۶ (۴): ۱۴-۲۳.